Что может сделать государство в борьбе с алкогольной смертностью?

Что может сделать государство в борьбе с алкогольной смертностью?

Демоскоп Weekly, № 265 - 266 13 - 26 ноября 2006 г. Источник 

Авторы: Дарья Халтурина, Андрей Коротаев

Практика показала, что нормальное развитие северной страны невозможно без ограничительной алкогольной политики государства. К настоящему моменту в мире накоплен колоссальный опыт, позволивший выделить меры алкогольной политики, способные эффективно снижать бремя алкогольного вреда28. Эти меры зарекомендовали себя повсюду в мире, однако оказались особенно эффективными в североевропейском регионе29. То, что Россия столкнулась с эпидемией алкоголизации позже наиболее развитых стран, - преимущество. России уже не надо искать выход из кризиса методом проб и ошибок, ей просто необходимо внедрить комплекс апробированных принципов и мер алкогольной политики, разумеется, с учетом российской, североевропейской и постсоветской специфики.

Общепризнанной целью алкогольной политики государства является снижение смертности, заболеваемости и социальных проблем, связанных с алкоголем. Интересы бюджетной сферы государства и национальных производителей алкогольной продукции принимаются во внимание только в той мере, в какой они не противоречат основной цели.

Другим важнейшим принципом современной алкогольной политики является ее нацеленность на общество в целом, а не исключительно на тяжелых алкоголиков. Алкоголизм - болезнь социальная, и для лечения ее необходимо воздействовать на все общество, поскольку все когорты потребителей алкоголя в обществе воздействуют друг на друга30.

Большинство жертв алкогольной смертности - не алкоголики. Конечно, смертность среди алкоголиков очень высока, однако основные потери идут от самой массовой группы риска ? нормальных "добропорядочных" граждан, периодически (например, по выходным) принимающих опасные дозы алкоголя.

Значительная часть связанных с алкоголем смертей, несчастных случаев и преступлений связана с состоянием сильного опьянения, которого регулярно достигают далеко не только алкоголики31. Исследование этой проблематики привело к обнаружению "парадокса профилактики" в сфере алкогольной политики: даже небольшое воздействие на общество в целом, дает больший эффект, чем сильное воздействие на группу риска (т.е. на больных алкоголизмом)32. Адресная работа с группами риска необходима, но недостаточна.

Одной из главных целей современной алкогольной политики является снижение потребления алкоголя до относительно безопасного уровня. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения называют в качестве такового 8 литров этанола на взрослого человека в год. В современной России легальное и нелегальное потребление составляет 14?15 литров.

Согласно исследованиям, количество тяжелых алкоголиков в обществе приблизительно пропорционально квадрату потребления алкоголя33. При таком высоком уровне потребления алкоголя, как в России, даже небольшое снижение общего уровня потребления алкоголя будет сопровождаться заметным сокращением количества алкоголиков, а значит также количества алкогольных отравлений, циррозов, детей с олигофренией и т.д.

В российских условиях особенно важным является сокращение потребления крепких алкогольных напитков. В виде крепких напитков до сих пор потребляется порядка 70% алкоголя, что составляет около 10 литров этанола в год на взрослого. В наиболее развитых странах этот показатель равен 2?3 литрам, значительная часть из которых продается в виде коктейлей. Снижение потребления легальных и нелегальных крепких и сверхкрепких напитков, являющихся главным источником российской сверхсмертности, должно стать приоритетной целью алкогольной политики России.

Также важным приоритетом является максимальное сокращение потребления алкоголя молодежью. Существует четкая корреляция между потреблением алкоголя в юности и вероятностью связанных с алкоголем проблем в будущем вплоть до формирования алкоголизма и насильственной смерти34.

Поддержка общества значительно облегчает проведение в жизнь мер алкогольной политики. Государству не стоит рассчитывать на поддержку общества как нечто само собой разумеющееся, это требует постоянной, целенаправленной работы. Исследования показывают, что сама по себе пропаганда трезвости и умеренности слабо влияет на поведение людей. Однако проведение такой работы необходимо, так как оно способствует формированию общественной поддержки алкогольной политики государства.

Наиболее эффективные меры алкогольной политики включают уменьшение доступности алкоголя, в особенности крепких напитков, экономически, в пространстве, во времени и по возрасту. Применительно к российским реалиям, эти меры обязательно должны сочетаться с борьбой с производством и продажей водочных суррогатов.

Ценовое регулирование

Ценовое регулирование является наиболее эффективным способом добиться снижения потребления алкоголя. Повышение цен на алкоголь, как и на любой другой товар, приводит к снижению спроса.

Дешевизна и доступность дистиллированных крепких напитков приводит к миллионам трагедий на севере Восточной Европы. Как показывает многовековой опыт, северным странам необходима по меньшей мере 10-кратная разница между стоимостью одного и того же объема крепких напитков и пива.

Рисунок 6. Соотношение стоимости пива и крепких напитков35 в некоторых европейских странах

Пока стоимость бутылки водки будет равняться стоимости 3-4 бутылок пива, а вино будет дороже водки, Россия так и будет мировым лидером по уровню алкоголизма, алкогольной смертности и депопуляции. Судя по графику на рис. 6, ликвидация алкогольной сверхсмертности в России возможна в случае увеличения акцизов на водку в 2-3 раза за определенный период в сочетании с борьбой с нелегальными напитками.

Возможно ли это в постсоциалистической стране с водочной культурой? Как показывает опыт Польши, возможно. Еще недавно эта страна была преимущественно водочной, и водка была частью национальной идентичности, но за последние десятилетия поляки в большинстве своем перешли с водки на пиво.

С 1996 по 2001 годы акциз на водку в Польше был увеличен в 2,5 раза до 62,8 злотых за литр этанола (15,7 евро)36. Для сравнения, в России в 2006 году этот акциз составлял 159 рублей, что соответствует 4,6 евро. Бутылка пива в Польше стала в 12 раз дешевле бутылки легальной водки, и поляки массово перешли на пиво. В результате этого, в частности, продолжительность жизни польских мужчин увеличилась до 70 лет, и Польша первой из постсоветских стран преодолела кризис сверхсмертности. В России же с 1998 года рост акцизов на водку, в среднем, не превышал инфляции, однако доходы населения росли, а вместе с ними росли потребление алкоголя и смертность.

Но не перешла ли польская беднота на нелегальную водку? Как показывает мировой и российский опыт, при снижении доступности легальных алкогольных напитков, как правило, происходит некоторый рост нелегального производства и импорта алкоголя. Однако рост потребления нелегального алкоголя всегда существенно ниже падения потребления легальных алкогольных напитков. В результате здоровье нации, в среднем, заметно выигрывает. В Польше после введения высоких акцизов на водку действительно несколько выросли самогоноварение, подделка и контрабанда водки. Однако это не компенсировало падения потребления легальной водки, и общий результат превзошел все ожидания.

Об этом же свидетельствуют и российские данные. В ходе антиалкогольной компании 1985-1987 годов всплеск самогоноварения не компенсировал падения продаж водки. Резко упавшие в 1985 году показатели смертности от отравлений, насилия и несчастных случаев, ишемической болезни сердца, инсультов и циррозов вплоть до начала сворачивания кампании были существенно ниже значений 1984 года.

Что касается современного периода, то здесь сильно проясняет ситуацию исследования спроса на алкоголь в России Ю.А. Андриенко и А.В. Немцова. Эти исследователи проанализировали данные по потреблению алкоголя с 1994 по 2004 годы Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения.

При увеличении цены на водку потребление водки в России падает, а потребление пива увеличивается. При этом среди бедных слоев увеличивается потребление самогона. Поскольку токсичность самогона приблизительно равна токсичности водки, а пиво значительно менее токсично, то при повышении акцизов на водку следует ожидать снижения смертности. В связи с этим Ю.А. Андриенко и А.В. Немцов рекомендуют "постепенный опережающий инфляцию рост розничных цен" на спиртные и крепкие напитки без каких-либо демографических последствий37.

Таким образом, представление о том, что при "закручивании гаек" на алкогольном рынке смертность россиян вырастет из-за роста потребления суррогатов, вряд ли имеет под собой реальные основания. Оно выгодно только участникам алкогольного рынка, которые его усиленно муссируют. Доходит до того, что ради здоровья нации предлагается снизить цену водки (идея т.н. "народной водки"), что полностью противоречит результатам всех авторитетных исследований в области алкогольной политики. С другой стороны, повышение акцизов на водку должно, без сомнения, сопровождаться серьезным усилением борьбы с производством и продажей водочных суррогатов.

Борьба с нелегальной водкой, самогоном и водочными суррогатами

По оценке П. С. Каныгина, чуть более половины нелегальных крепких напитков в России составляет нелегальная водка "приличного заводского качества", до 30% самогон и до 20% спиртосодержащие жидкости (технического и парфюмерного назначения) и аптечные настойки38. Все эти токсичные и дешевые жидкости представляют серьезную опасность для жизни и здоровья граждан России, а значит, государство должно стремиться минимизировать их присутствие на алкогольном рынке.

Представители российского экспертного сообщества выдвигали следующие предложение по борьбе с нелегальными алкогольными напитками, каждое из которых заслуживает отдельного рассмотрения и проведения специальных исследований:

Государственная монополия на производство этилового спирта с выплатой акцизов на водку перед передачей сырья.

  • Ужесточение наказания за производство спиртосодержащих жидкостей без установленной законом денатурации; 
  • Увеличение акцизов на этиловый спирт, используемый для производства спиртосодержащей, медицинской и парфюмерной продукции; 
  • Расфасовка медицинских спиртосодержащих настоек в мелкую тару; 
  • Создание экспертного совета, имеющего полномочия запрещать продукцию, в значительных количествах потребляемую населением вместо алкогольной; 
  • Запрет самогоноварения, установление уголовного наказания за продажу нелегально произведенного самогона.

Ограничение физической доступности алкогольных напитков

Среди эффективных мер по снижению алкогольных проблем - меры, направленные на ограничение физической доступности алкогольных напитков. К таким мерам относится запрет на продажу алкогольных напитков в ночное или нерабочее время. Значительное количество смертей в России происходит после того, как выпивающие решают "догнаться", идут ночью в ближайший работающий магазин и докупают спиртное. Действенный запрет на продажу алкогольной продукции или хотя бы крепких напитков в ночное время помог бы немедленно снизить уровень смертности, преступности и травматизма в стране.

Так, в г. Троицке московской области введение запрета торговли спиртным после 23 часов (за исключением двух сетевых магазинов в центре города) в июне 2006 года привело к следующих результатам. Количество молодых людей до 25 лет, задержанных за административные правонарушения, совершенные в нетрезвом состоянии, снизилось с 40 в мае, до 28 в июне. Количество лиц старше 25, задержанных за совершение административных правонарушений в нетрезвом состоянии, снизилось с 27 до 15. Из них число задержанных на улице снизилось с 13 до 3. Количество травм, связанных с распитием алкогольных напитков, уменьшилось с 10 в мае до 8 июне, а число ДТП с участием хотя бы одного нетрезвого водителя - снизилось с 14 до 12, хотя обычно в этот период оно возрастает в связи с дачным сезоном39. Разумеется, окончательные выводы относительно эффективности этой меры в Троицке требуют долгосрочного мониторинга ситуации в этом городе, вычленение тренда и сезонной компоненты, сравнения с ситуацией в соседних городах. Однако анализ предварительных данных указывает на ее положительное воздействие на уровень уличной преступности и травматизма.

В большинстве северных стран алкогольные напитки не продаются также в один из выходных дней, чаще всего, по субботам во второй половине дня. В России такого запрета нет, и по выходным наблюдаются 8-11% подъем смертности за счет несчастных случаев и смертей от болезней системы кровообращения40.

К эффективным мерам алкогольной политики государства относятся меры, направленные на сокращение количества точек, торгующих алкоголем. Существует зависимость между количеством торговых точек и алкогольной заболеваемостью, смертностью, преступностью. Если до ближайшей точки, торгующей алкоголем идти далеко, то не каждый раз человек пойдет купить бутылку. Если же, зайдя в магазин чтобы купить хлеб, человек видит на прилавках и спиртное, это нередко провоцирует приобретение алкогольных напитков.

В Норвегии один магазин, торгующий напитками крепче 4,75%, приходится на 30 тысяч человек, в Швеции - на 23 тысячи. В результате на всю такую совсем не маленькую страну, как Норвегия приходится лишь 147 торговых точек, продающих сколько-нибудь крепкую алкогольную продукцию. Отметим, для сравнения, что на одно Подмосковье приходится более 15 тысяч таких точек, или одна точка на 400 человек.

Два основных способа регуляции количества торговых точек: разрешительное лицензирование и государственная монополия на розничную продажу алкогольных напитков. В России получение лицензии на розничную торговлю алкоголем носит преимущественно уведомительный характер, а стоимость лицензии недостаточно велика. Эксперты ВОЗ указывают, что система лицензирования может быть эффективной при значительной стоимости лицензии (доходы от продажи лицензий могут использоваться на лечение, профилактику или меры алкогольной политики), когда лицензии не даются автоматически, когда такие нарушения, как продажа несовершеннолетним и лицам в явном опьянении, караются санкциями, и когда лицензирование используется для ограничения количества торговых точек. 
Кроме того, многочисленные исследования показывают, что откладывание возраста алкогольного дебюта снижает вероятность возникновения проблем с алкоголем у молодого человека или девушки в будущем41. Именно поэтому законодательство большинства стран устанавливает минимальный возраст легального приобретения алкоголя. Для России актуальным является не столько повышение этого возраста, который в настоящее время составляет 18 лет, сколько выполнение действующей нормы. Слишком мягкое наказание и бездеятельность правоохранительных органов закладывают основу для формирования новых когорт алкоголиков.

Государственная монополия на розничную продажу алкогольных напитков

Ответом на тяжелую эпидемию пьянства в североевропейских странах стала государственная монополия на розничную продажу алкоголя. Эта мера зарекомендовала себя как эффективное средство снижения алкогольных проблем и смертности в Швеции, Исландии, Норвегии, Финляндии, Канаде, многих штатах США и т.д.

Такая монополия подразумевает продажу алкогольных напитков, как правило, крепче 4,7-5%, только в государственных магазинах, не считая обслуживания в барах. Цены в госмонопольных магазинах высоки, особенно на крепкие напитки, рабочий день ограничивается дневным временем суток, количество таких точек ограничено.

Кроме того, госмонополия способствует пополнению государственного бюджета. Несмотря на высокие монопольные цены (а значит, и пониженное потребление крепких напитков), в странах с госмонополией совокупные поступления в бюджет от продажи спиртных напитков, как правило, выше, чем в странах того же уровня экономического развития без монополии42.

Преимущество государственной монополии на розничную продажу алкогольных напитков в том, что она позволяет минимизировать частный интерес, который в данной сфере нередко противоречит интересам общества. Директору государственного магазина нет особого интереса продавать алкоголь несовершеннолетним, в то время как для владельца частного киоска за этим стоит конкретный материальный выигрыш.

Готово ли российское общество к ограничительной алкогольной политике государства?

Алкогольные проблемы легли тяжелым бременем на российское общество. Практически у каждого россиянина есть родственники, погибшие и пострадавшие от алкоголя, многие семьи разрушены, многие жизни поломаны. В связи с этим в российском обществе назрело недовольство ситуацией.

Согласно опросам, среди проблем, которые волнуют россиян в первой двойке-тройке регулярно оказывается проблема алкоголизма и наркомании (например, в июле 2006 года она волновала 42% опрошенных43). Опрос ВЦИОМ показал, что 58% скорее поддержали бы сегодня антиалкогольную кампанию, подобную кампании 1985-1987 годов (несмотря на то, что в ходе опроса спрашивалось об отношении к 'так называемой алкогольной кампании')44, а почти треть россиян выступают за то, чтобы в России ввели полный запрет на производство и торговлю спиртными напитками45.

Разумеется, поддержка алкогольной политики не одинакова для всех групп населения и для всех мер. Так, женщины склонны более положительно оценивать борьбу с алкоголизмом, чем мужчины. Определенную проблему составляет и то, что наиболее эффективные ограничительные меры алкогольной политики (например, повышение цен на алкогольную продукцию) поддерживаются меньшим процентом населения, чем малоэффективные образовательные меры (например, антиалкогольное воспитание в учебных заведениях)46. Однако следует помнить, что общественное мнение в данном вопросе обладает некоторой эластичностью.

Таким образом, поддержка населением адекватной, но разумно жесткой ограничительной кампании - вполне реалистичный сценарий. Однако формирование общественной поддержки алкогольной политики не происходит само собой и требует целенаправленной работы экспертного сообщества и властных структур по информированию населения о реальной алкогольной ситуации в стране и эффективности мер алкогольной политики.

28 - См. напр.: Edwards, G. P. Anderson, T. F. Babor, S. Casswell, R. Ferrence, N. Giesbrecht, C. Godfrey, H. D. Holder, T. Lemmens, K. Makela, L. T. Midanik, and T. Norstrom. Alcohol Policy and the Public Good, Oxford University Press, Oxford, 1994; Holder, H D, and G. Edwards. Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues, Oxford University Press, Oxford, 1995; Rehm N., R. Room, G. Edwards. Алкоголь в Европейском регионе ВОЗ - потребление, вред и политика. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2001; Babor T. F., R. Caetano, S. Casswell, G. Edwards, N. Giesbrecht, K. Graham, G. W. Grube, P. J. Gruenewald, L. Hill, H. D. Holder, R. Homel, E. Osterberg, J. Rehm, R. Room, and I. Rossow. Alcohol: No Ordinary Commodity. Research and Public Policy. Oxford, 2003; Всемирная Организация Здравоохранения. Какие механизмы борьбы с алкоголем являются наиболее эффективными и экономически целесообразными? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2004 <http://www.euro.who.int/document/E82969.pdf>; WHO (World Health Organization). Global Status Report: Alcohol Policy. Geneva: World Health Organization, 2004. 
29 - См. напр.: Брофосс К. Основные принципы алкогольной политики в Норвегии // Алкогольная политика в России и Норвегии. Москва - Осло, 2000. 
30 - Skog O. J. The Collectivity of Drinking Cultures: A Theory of the distribution of Alcohol Consumption // British Journal of Addiction No. 80, 1985. P. 199?208. 
31 - Aasland O. Выявление алкоголизма и адресное вмешательство в системе первичной медицинской помощи: теоретические основы // Алкогольная политика в России и Норвегии. Москва - Осло, 2000. 
32 - Lemmens P. H. H. M. Individual Risk and Population Distribution of Alcohol Consumption // Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. Oxford, NY, Toronto: Oxford University Press, 1995. P. 38?61. 
33 - Bruun K. et al. Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. Vol. 25, 1975. Finnish Foundation for Alcohol Studies, Helsinki; Skog O. J. Ук. соч.; Lemmens P. H. H. M. Ук. соч.
34 - См. об этом напр.: Andreasson S., P. Allbeck, and A. Rosmelsjo. Alcohol and Mortality among Young Men: Longitudinal Study of Swedish Conscripts // British Medical Journal. No. 296, 1988. P. 1021-1025. 
35 - World Health Organization. Global Status Report: Alcohol Policy. Geneva: World Health Organization, 2004. P. 46?47. 
36 - Szymczak R. In Spiritus Sancti // Warsaw Voice, 13 pazdziernik, 2002. 
37 - Андриенко Ю. В., А. В. Немцов. Оценка индивидуального спроса на алкоголь. М.: EERC, 2005. 
38 - Каныгин П С. Бизнес-сообщество алкогольного рынка о некоторых вопросах государственного регулирования алкогольным рынком. Доклад на Всероссийской конференции "Концепция алкогольной политики России". Москва, 18 мая 2006 г. 
39 - Кушал В. Доклад на ситуационном тренинге "Принятие управленческого решения" на кафедре организации социальных систем и антикризисного управления в Российской академии государственной службы при Президенте РФ, 19 сентября 2006 г. 
40 - Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период. Школьников В. М. и В. В. Червяков ред. Москва: Программа развития ООН, Россия, 2000.
41 - Chou S. P., Pickering S. P. Early Onset of Drinking as a Risk Factor for Lifetime Alcohol-Related Problems // British Journal of Addiction, No. 87(8). P. 1199-1204; Kraus L., Bloomfield K., Reese A. Prevalence of Alcohol Use and the Association between Onset of Use and Alcohol-Related Problems in a General Population Sample I Germany // Addiction No. 95(9), 1995. P. 1389?1401. 
42 - Rehm N., R. Room, G. Edwards. Алкоголь в Европейском регионе ВОЗ ? потребление, вред и политика. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2001. С. 122. 
43 - Проблемы регионов. Интервью по месту жительства 1500 респондентов 15?15 июля 2006 г. (http://bd.fom.ru/report/map/tb062807). 
44 - Вспоминая антиалкогольную кампанию Горбачева. Пресс выпуск ВЦИОМ № 207. Москва, 13 мая 2005 г., <http://www.wciom.ru/ ?pt=45&article=1256>.
45 - Треть россиян выступают за введение сухого закона // NEWSRU.COM, 22 июля 2006 г. (http://www.newsru.com/arch/russia/22jul2006/alk.html).                        

46 - См. напр.: Михайлова Ю. В., Иванова А. Е. ред. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. М.: ЦНИИОИЗ, 2006. С. 163?185.